Há mais de quatro meses do início da vacinação contra a Covid-19 no Brasil, quando a enfermeira Mônica Calazans recebeu a primeira dose da Coronavac, no dia 17 de janeiro, em São Paulo (SP), o país já experimenta, ainda que em pequenos casos isolados, o poder da imunização frente a uma pandemia da magnitude como a atual. Lugares onde a vacinação foi praticamente concluída, como nos hospitais de Porto Alegre, onde o número de funcionários gravemente doentes pelo novo coronavírus diminuiu mais de 80% em algumas das instituições, ou no município de Serrana, em São Paulo, onde o Instituto Butantan vacinou quase toda a população, indicando redução de 80% nos casos confirmados da doença, mostram que a contenção da pandemia está no caminho certo.
Contudo, ao longo do mês de maio, ficou escancarado que o avanço na vacinação no Brasil esteve limitado devido à dependência da importação de insumos. A falta de produção nacional do Ingrediente Farmacêutico Ativo (IFA) para fabricar a Coronavac emperrou a aplicação da segunda dose em várias localidades. A Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) também vê ameaçada a produção da vacina AstraZeneca em território nacional por falta de regularidade no envio das matérias-primas. E, enquanto a vacinação patina, ao ter ainda muito espaço para infecção entre os não vacinados, o vírus que provoca a Covid-19 tem a oportunidade de se aperfeiçoar a cada replicação, o que pode, no futuro, até mesmo comprometer tudo o que foi feito até agora.
Vacinação de idosos no Posto Modelo de Porto Alegre. Foto: Alina Souza
“Há dados mostrando que, com as primeiras doses da Pfizer, diminuíram os casos. Há outros dados que mostram que diminuiu a hospitalização da faixa dos 90 anos ou mais. Então, as vacinas estão fornecendo uma proteção interessante, o que é visível. Mas elas poderiam ser potencializadas se a gente não diminuísse tanto as medidas de distanciamento”, acredita Mellanie Fontes-Dutra, biomédica, mestre e doutora em neurociências, idealizadora e coordenadora da Rede Análise Covid-19. As cenas que os brasileiros mais invejam em outros países, como o fim da obrigatoriedade do uso da máscara e hospitais que antes estavam cheios e agora estão vazios, segundo a pesquisadora, ainda demorarão a acontecer por aqui. Isso porque em países como Israel e Reino Unido, por exemplo, concomitante com a vacinação, houve a manutenção de medidas restritivas. “Mas se a gente tiver vacinação, boa adesão às restrições adequadas, e eu não estou falando de lockdown, mas de coisas factíveis para o país, o benefício da vacina vai ser percebido mais rápido. Mesmo atingindo 30% ou 40% (da população), a gente pode ainda ver transmissão acelerada, porque tem muitas pessoas suscetíveis na população e muita flexibilização. Em Israel, eles
perceberam os efeitos da vacinação rapidinho porque fizeram junto o lockdown.”
A tal “imunidade de rebanho”, tão equivocadamente invocada ao longo desta pandemia no país, segundo a imunologista Cristina Bonorino, professora titular da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) e membro dos comitês científico e clínico da Sociedade Brasileira de Imunologia (SBI), só pode ser alcançada por meio da vacinação e não pela contaminação generalizada da população. “A vacina não é suficiente se for só para um número pequeno de pessoas. Imunidade de rebanho é um conceito criado para explicar a vacinação em massa. Quando chegar em 50%, a gente vai ver uma grande diferença. Antes disso será difícil. Só em 70% vamos ter a imunidade da população”, coloca a médica. Mellanie reitera que “as vacinas são o melhor meio de controle a curto, médio e longo prazos contra doenças infectocontagiosas. Como a gente está em uma situação muito grave, a curto prazo a gente precisa adotar vacinas com medidas de enfrentamento para fazer o controle à medida que vamos imunizando a população.”
Sucesso em Serrana
A aplicação das 54.872 doses da Coronavac ocorreu em oito escolas do município de Serrana. Foto: Instituto Butantan / Divulgação / CP
Município de 45 mil habitantes do interior paulista, Serrana é a primeira cidade no Brasil a vivenciar os benefícios da vacinação em massa. O Projeto S, um estudo clínico do Instituto Butantan sobre o impacto da imunização na contenção da pandemia, vacinou 27.150 pessoas com mais de 18 anos de idade, com as duas doses da Coronavac, o que indica uma cobertura vacinal de 97,9%. As aplicações ocorreram entre os dias 17 de fevereiro e 11 de abril. A cidade, que chegou a ter 19 óbitos em março e 23 novos casos confirmados por dia em janeiro, registra dez pessoas contaminadas diariamente e maio terminou com seis pessoas mortas pela Covid-19. “Os meses de fevereiro e março foram os mais complicados desde o início da pandemia. E, após a vacinação, houve um desafogo do nosso sistema de saúde. A partir da segunda dose, o fluxo da nossa UPA (Unidade Pronto Atendimento) e Santa Casa foi diminuindo. De 180 foi para 160 pessoas diariamente. Chegamos a ter 90 casos suspeitos por dia e agora temos 50 diários”, relata o prefeito Léo Capitelli. Com a notícia do projeto, mantido em sigilo até as vésperas do início da vacinação - para que se evitasse a chegada de novos moradores -, o município passou a atrair até mesmo a atenção de empresas, de acordo com o prefeito.
A Associação Comercial e Industrial (ACI) de Serrana contabiliza pelo menos oito novos empreendimentos que começariam a se instalar no município após o projeto, com a geração de pelo menos 500 novos empregos diretos. Tudo isso pelo diferencial de contar com mão de obra já vacinada, apesar da retomada da economia estar ainda sendo flexibilizada gradativamente, conforme estabelece o Plano São Paulo, o equivalente paulista do que era o Sistema de Distanciamento Controlado do RS. “A gente trabalhou desde o começo da pandemia com muita seriedade e responsabilidade, com o objetivo realmente de salvar vidas. Este empenho nos fez ganhar a confiança do Butantan no sentido de desenvolver um projeto desta magnitude. Para nós, este projeto foi recebido com muito orgulho, com muita felicidade e, acima de tudo, com muita esperança de contribuir com a saúde pública e a ciência do Brasil e do mundo”, comemora Capitelli.
Os resultados do Projeto S foram divulgados no dia 31. Além das observações do prefeito, o mês de abril apresentou, ainda, a menor proporção de casos descartados (ou negativos) do ano: 74% das notificações de testes resultaram em casos negativos. Era o prenúncio do resultado anunciado no último dia de maio, de que os casos sintomáticos de Covid-19 despencaram 80%, as internações, 86%, e as mortes, 95% após a segunda vacinação do último grupo de pessoas. “O objetivo deste estudo é avaliar a efetividade da vacina em uma população e demonstrar alguns dos estudos em fase 3, como números de internações, pacientes graves e interações pela dinâmica da cidade. É a melhor forma de avaliar um estudo de fases, com todos os participantes acima de 18 anos vacinados”, explica o médico hematologista Pedro Garibaldi, do Hospital Estadual de Serrana e um dos coordenadores do Projeto S. “As importantes conclusões do estudo poderão embasar as estratégias de imunização no Brasil e no mundo e oferecem uma esperança do controle da pandemia com vacinas como a Coronavac”, afirma o presidente do Instituto Butantan, Dimas Covas. “Não precisamos criar ilhas para atingir a imunidade da população”, complementa o diretor de ensaios clínicos do Instituto Butantan, Ricardo Palacios, que também é diretor do estudo. “Nós conseguimos satisfazer a vontade das pessoas de retomarem suas vidas quando a vacina é ofertada. Isso nos gera uma luz de esperança.”
Os resultados obtidos em Serrana mostraram que a vacinação protege tanto os adultos que receberam as duas doses do imunizante quanto as crianças e adolescentes com menos de 18 anos, que não foram vacinados. “A redução de casos em pessoas que não receberam a vacina indica a queda da circulação do vírus. Isso reforça a vacinação como uma medida de saúde pública e não somente individual”, explica o diretor do estudo, Ricardo Palacios. Outra conclusão importante é a avaliação da incidência da doença em Serrana na comparação com as cidades vizinhas. Serrana tem cerca de 10 mil moradores que trabalham em Ribeirão Preto, uma das principais cidades do interior paulista e que deu o suporte de contingência para a realização do estudo no pequeno município vizinho. Porém, enquanto Ribeirão Preto e cidades adjacentes vêm apresentando alta nos casos de Covid-19, Serrana manteve taxas de incidência baixas devido à vacinação. Isso significa que, além da queda das infecções, os moradores que transitam em outras cidades não trouxeram um incremento relevante nos casos. O Projeto S criou um “cinturão imunológico” em Serrana, como se fosse uma barreira coletiva contra o vírus, reduzindo drasticamente a transmissão no município.
O método utilizado para o ensaio clínico é chamado de implementação escalonada por conglomerados (stepped-wedge trial). Serrana foi dividida em 25 áreas, formando quatro grupos, denominados pelas cores verde, amarelo, cinza e azul, que receberam o imunizante seguindo esta ordem. A vacina foi ofertada a todos os maiores de 18 anos elegíveis para o estudo, em quatro etapas. Ao longo de oito semanas, o esquema vacinal foi completado: duas doses da Coronavac com intervalo de 28 dias entre a primeira e a segunda. Palacios explica que o método permitiu avaliar e comparar as quatro áreas vacinadas. “Percebemos que os fenômenos observados não acontecem aleatoriamente, mas se repetem nos quatro grupos em momentos diferentes”, afirma. “O resultado mais importante foi entender que podemos controlar a pandemia mesmo sem vacinar toda a população. Quando atingida a cobertura de 70% a 75%, a queda na incidência foi percebida até no grupo que ainda não tinha completado o esquema vacinal”, enfatiza.
Pesquisadores lembram que ainda não existe tratamento para a Covid-19. Atualmente, a única forma de controlar a pandemia é por meio da vacinação e da adoção de medidas restritivas. Foto: Guilherme Almeida
A pesquisa, pioneira no mundo, foi desenvolvida pelo Butantan, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP e avaliada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Foi realizada em parceria com a Secretaria de Saúde e a Prefeitura Municipal de Serrana. Cerca de 500 profissionais estiveram envolvidos na pesquisa. A aplicação das doses ocorreu em oito escolas do município. Foram aplicadas 54.872 doses da Coronavac e registrados 46 eventos adversos graves. No período do estudo, houve seis óbitos por Covid-19: cinco pessoas morreram após tomar somente a primeira dose e uma pessoa faleceu após a segunda aplicação. Entretanto, os sintomas começaram a se manifestar dois dias após a vacina, o que indica que o paciente já estava infectado quando tomou a segunda dose. Entre as pessoas não vacinadas, foram 14 mortes por Covid-19. “A gente sabe o quanto a vacina é segura. A maioria (dos eventos) está associada à Covid-19, não apenas nos incluídos (as pessoas) no estudo. Não houve nenhum evento grau 3 ou 4, o que levaria risco à vida”, frisa um dos coordenadores do Projeto S, o médico hematologista Pedro Garibaldi, que atua no Hospital Estadual de Serrana. Os moradores do município continuarão sendo acompanhados por mais um ano, tanto os vacinados quanto os não vacinados, especialmente em relação à vigilância de casos de internação e óbito.
O tempo conta
Estudos como o que foi realizado em Serrana atestam que os imunizantes têm uma ação ilimitada contra a Covid-19. Entretanto, a professor da UFCSPA Cristina Bonorino afirma que quanto mais se desperdiça tempo sem vacinar a população, mais riscos, inclusive de afetar a eficácia dos imunizantes. “Quanto mais o vírus circula, mais chance de surgir variantes. A cada pessoa que o vírus infecta, ele vai ficando um vírus cada vez mais perfeito. A tendência é o vírus seguir a cadeia imune. Se ele vai ficar mais patogênico, a gente não sabe. É uma seleção natural, lei da natureza, que rege tudo, segundo Darwin. O que dá para fazer são novas vacinas e o controle de interação entre os humanos”, reforça. “A gente precisa da conscientização sobre as medidas de enfrentamento, principalmente para a população evitar exposição. Porque, com a exposição grande e a transmissão acelerada, daqui a pouco a gente vai poder trazer variantes de maior preocupação que podem escapar da resposta imunológica fornecida pelas vacinas. Então, se a vacinação não estiver acelerada o suficiente, ela precisa ser combinada com as medidas de distanciamento”, defende a biomédica Mellanie Fontes-Dutra.
Na origem destes problemas, além de o governo brasileiro ter demorado a decidir pela compra das vacinas, está o fornecimento destes imunobiológicos. “O grande gargalo é a fabricação e a distribuição. No momento, o problema não é a eficácia. Se a vacina fosse uma latinha de refrigerantes, teria uma em cada braço. Mas para vacina não tem esta cadeia de produção”, explica a professora Cristina Bonorino. “Há governos que investiram em vacina, como os países ricos. Países pobres sofrem mais. O nosso país tem governantes que não se importam com educação e nem ciência. Por isso tem que ter um programa (de vacinação) forte, pensando nas diferenças regionais. Por exemplo: se essas doses da Pfizer tivessem sido feitas há seis meses, a gente não estaria com praticamente 500 mil mortes”, observa. Consórcios internacionais para aquisição de vacinas para nações carentes de recursos, como o Covax Facility, da Organização Mundial da Saúde (OMS), até o momento têm tido muitas dificuldades em ampliar a oferta de doses, uma vez que há países, como os Estados Unidos, que adquiriram vacinas suficientes para proteger pelo menos mais de uma vez a sua população inteira. “Como a gente está vendo a desigualdade da vacinação, distribuição e aquisição, infelizmente a gente vai ver cada vez mais lugares avançados e por avançar. Então, temos que pensar melhor sobre a igualdade da vacinação, porque mesmo que um país esteja bem acelerado, se os outros não estiverem nesta aceleração, vamos ter variantes que escapam mais da resposta imune e também colocam a estratégia deste país mais avançado em risco. É preciso todos atingirem a cobertura vacinal o mais rápido que for possível”, alerta Mellanie, sob pena de nos depararmos cada vez mais com variantes escapando da defesa provida pelas vacinas. Isso vale até mesmo dentro do Brasil, onde há estados muito avançados e outros onde a aplicação está muito aquém do esperado. “Existe um escape parcial da P.1 e da B.1.351, que é da África do Sul”, lembra. Segundo a pesquisadora, quando isso acontece, “a pessoa pode acabar adoecendo, mas graças à imunidade celular, é muito menor o risco de ela agravar”.
Sem alternativas
No Rio Grande do Sul, estão sendo aplicadas as vacinas do Butantan (foto), da AstraZeneca e da Pfizer. Foto: Ricardo Giusti
Recentemente surgiu a informação de que as vacinas da AstraZeneca e Johnson&Johnson, em situações muito raras, provocam a formação de coágulos na corrente sanguínea. A notícia foi suficiente para fazer com que muitos deixassem de se vacinar. Então, um dos limites para a aplicação dos imunizantes contra a Covid-19 está nas próprias pessoas. A pesquisadora Mellanie tranquiliza: “É um risco muito, mas muito baixo. O risco da Covid-19 é milhares de vezes maior. O custo-benefício de tomar a vacina segue sendo muito alto mesmo”. Como a ciência não para, pesquisadores alemães da Universidade Goethe já até descobriram como “consertar” os imunizantes. “É importante ressaltar a importância da segunda dose. Para as pessoas que não tomaram a segunda dose por decisão própria, é preciso”, reitera a biomédica.
Aos que ainda assim insistem em não receber a vacina, Cristina lembra que muito pouco foi investido pelos laboratórios na pesquisa de medicamentos antivirais capazes de deter a Covid-19. “Não tem outra solução. Existem os vírus agudos e os vírus crônicos, que ficam para sempre. Para estes crônicos, as drogas antivirais conseguem controlar a carga viral, como é o caso do HIV. Mas para os agudos, como o que causa a Covid-19, teria uma janela, antes dos sintomas, para tomar (o medicamento). Por isso se gastou 30 vezes mais em vacinas do que em antiviral, porque tem uma atividade limitada. Para as pessoas que estão no hospital, não há tratamento. A vacina é o que impede a infecção e a transmissão. E já estão surgindo vacinas que estão prevenindo a transmissão da Covid-19, como a da Moderna. Mas hoje o que temos é esta primeira geração de vacinas. Porém, para o ano que vem, será a grande aposta as que eliminam a transmissão”, adianta a imunologista. Também há pesquisas avançadas mostrando que é possível até a combinação do uso de imunizantes diferentes, como receber a primeira dose da AstraZeneca e a segunda da Pfizer. “É a ferramenta para controlar o vírus. É bem claro isso. Para os cientistas, nas revistas científicas, a Covid-19 já é um problema superado, porque tem vacina”, conclui a imunologista.
Com vacinação, melhora nos hospitais
O Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e o Grupo Hospitalar Conceição (GHC), por meio do Hospital Conceição, duas das instituições que são referência no atendimento a pacientes com Covid-19 na capital gaúcha, começaram a ter, em parte, um alívio após meses muito complicados. No HCPA, após 11 semanas, o hospital registrou uma queda expressiva nos números de funcionários com Covid-19. No Conceição, o clima também está mais tranquilo. Mas a pandemia não acabou e os pacientes continuam a chegar em grande número. Porém, após a vacinação de quase todos os funcionários, as instituições, ao menos, possuem as equipes mais completas para seguir comportando a demanda.
“A gente continua a tendência de queda bem importante. Tínhamos 80 positivos em fevereiro, agora (maio) só dez positivos e 13 casos com funcionários afastados. A gente acredita que a vacinação tem um papel nesta queda, mas não é o único motivo”, destaca o chefe do Serviço Médico Ocupacional (SMO) do HCPA, Fábio Dantas. “Até deu um alívio aqui, mas como temos muita demanda de saúde mental e de coisas que ficaram represadas antes da Covid, o trabalho não diminuiu tanto”, observa Dantas.
No GHC, de acordo com o diretor-presidente, Cláudio Oliveira, em janeiro havia 212 profissionais afastados por Covid-19, número que aumentou para 253 em fevereiro e caiu em abril para 88. “Há fortes indícios de que esta queda seja pela vacinação e pode ser um dos motivos para a redução. Mas temos que acompanhar os próximos meses”, lembra o gestor.
