Planos de saúde: entenda a decisão do STJ e saiba como consultar o rol da ANS

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu na quarta-feira restringir os procedimentos oferecidos pelas operadoras de planos de saúde no país. Os ministros definiram que a natureza do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, o que desobriga empresas de cobrir pedidos médicos que estejam fora da lista.

O entendimento afeta os cerca de 49 milhões de brasileiros que contam com planos de assistência médica. Entenda mais sobre a decisão e saiba como consultar a lista completa:

O que é o rol da ANS?

O rol da ANS consiste em uma lista de "procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde" que os planos de assistência médica do país são obrigados a oferecer. A obrigatoriedade de procedimentos, porém, varia de acordo com o tipo de plano assinado: ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia -, referência ou odontológico.

A lista vigente foi aprovada pela ANS em fevereiro de 2021 e passou a valer em abril daquele mesmo ano. Os mais de 3 mil procedimentos listados podem ser consultados no site da agência.

Qual é a diferença entre interpretação taxativa e exemplificativa?

Na interpretação exemplificativa, a lista de procedimentos cobertos pelos planos contém alguns itens, mas as operadoras também devem atender outros que tenham as mesmas finalidades, se houver justificativa clínica do médico responsável. Isso permitia que famílias recorressem à Justiça para que o direito à cobertura pelo plano fosse garantido.

Já na interpretação taxativa, os itens descritos no rol seriam os únicos que poderiam ser exigidos aos planos. Com isso, o pedido para tratamentos equivalentes poderia ser negado, sem chance de reconhecimento pela via judicial.

Por que o STJ estava discutindo a natureza do rol da ANS?

A Corte avaliava dois recursos desde setembro de 2021. Eles buscavam uniformizar a jurisprudência interna do tribunal, para que não haja entendimentos diversos - ou seja, decisões divergentes da mesma Corte, como acontecia.

O que o STJ decidiu?

O STJ decidiu restringir os procedimentos oferecidos pelas operadoras de planos de saúde no País. Seis dos nove ministros integrantes do colegiado votaram a favor da fixação do rol taxativo, que desobriga as empresas a cobrir pedidos médicos que não estejam previstos na lista da ANS.

A decisão foi pelo rol taxativo, mas há exceções?

Caso não haja substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo.

Mas, para isso, é necessário que: não tenha sido indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ao rol; haja a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina; haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro, como Conitec e Natjus; seja realizado quando possível o diálogo interinstitucional dos magistrados com experts na área da saúde, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal.

Qual a posição de grupos de pais e mães de crianças com deficiência?

Consumidores e grupos de pais e mães com deficiência defendiam a interpretação exemplificativa. Eles apontam que o rol é insuficiente e que a ANS não atualiza a lista de forma eficaz. Por isso, temem pela interrupção de tratamento de pacientes com câncer e crianças com autismo, por exemplo.

"Já que a medicina é uma ciência (sempre) em desenvolvimento, o rol não pode ser taxativo em hipótese alguma sob o risco de matar uma pessoa", disse Vanessa Ziotti, diretora jurídica do Instituto Lagarta Vira Pupa. A instituição, agora, pretende ir até o Supremo Tribunal Federal (STF) contestar a decisão do STJ.

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Qual era o entendimento da própria ANS?

A ANS aponta que a taxatividade do rol é imposta por lei desde 2000. Ao Estadão, a agência ainda destacou que, por se tratar de "medida extremamente sensível no mercado de planos de saúde", vem aprimorando o rito de atualização da lista. "Tornando-o mais acessível e célere, bem como garantindo extensa participação social e primando pela segurança dos procedimentos e eventos em saúde incorporados, com base no que há de mais moderno em ATS (avaliação de tecnologias em saúde)."

O que defendiam as operadoras?

As operadoras pediam pelo rol taxativo. Isso por duas razões principais: mais segurança jurídica e porque a lista é usada para definir o preço dos planos."Formular o preço de um produto sem limite de cobertura, que compreenda todo e qualquer procedimento, medicamento e tratamento existente, pode tornar inviável o acesso a um plano de saúde e colocar a continuidade da saúde suplementar no Brasil em xeque", declarou a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).